La cellule de retour d’expérience (CREx) en radiothérapie : un outil indispensable au management de la sécurité. Une évaluation après deux ans d’activité au centre Oscar-Lambret

doi:10.1016/j.canrad.2008.07.007

Cancer/Radiothérapie

Volume 12, Issues 6–7, November 2008, Pages 610-613

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Résumé

Après avoir travaillé sur l’organisation de la prise en charge de la file active de patients (bonne pratiques organisationnelles en radiothérapie – action pilote de la Mission nationale d’expertise et d’audits hospitaliers [MEAH] de 2003), la mise en œuvre d’une politique de qualité/sécurité nous est apparue comme un enjeu essentiel de nos organisations en radiothérapie. Avec l’aide de Air France Consulting et de la MEAH, les centres de lutte contre le cancer d’Angers, Lille et Villejuif ont travaillé ensemble sur l’implantation de cellules de retour d’expérience (CREx) dédiées à l’enregistrement, l’analyse et à la corrections des événements précurseurs. Après deux ans d’activité, nous allons rapporter ici les résultats du centre Oscar-Lambret et essayer d’en tirer les enseignements quant à une généralisation du processus. Cette démarche nous semble être devenue un outil indispensable au management de la sécurité.

Abstract

After working on treatment organisation in radiotherapy (bonne pratiques organisationnelles en radiothérapie – action pilote MEAH 2003), the development of a security policy has become crucial. With the help of Air France Consulting and the MEAH, three cancer centers in Angers, Lille and Villejuif worked together on the implantation of experience feed back committees (CREx) dedicated to the registration, analysis and correction of precursor events. After two years, we report the centre Oscar-Lambret experience in Lille and try to get the recommendations for generalisation of the process. This seems now to be compulsory for security management in oncology.

Introduction

La sécurité des traitements est un enjeu majeur pour le monde médical. Tous les ans, des milliers de patients souffrent d’événements secondaires plus ou moins sévères directement imputables à la prise charge de leur pathologie (toxicité médicamenteuse, infections nosocomiales…). En dépit de toutes les difficultés inhérentes à la pratique médicale et à son caractère non comparable au monde de la production industrielle, la grande majorité de ces événements est vraisemblablement évitable par la mise en place d’une politique qualité/sécurité rigoureuse [1], [2], [3], [4], [6].

Une telle politique nécessite, outre des moyens humains, financiers et techniques, une méthodologie rigoureuse et validée. De nombreux modèles de sécurité des pratiques ont été développés dans le monde industriel. Après une évaluation des modèles existants, il nous a semblé que le modèle développé dans le monde aérien était sans doute le plus robuste et le plus adaptable à la radiothérapie. Nous avons trouvé en Air France Consulting la volonté de travailler sur la transposition du modèle au monde médical et, grâce au soutien de la Mission nationale d’expertise et d’audits hospitaliers (MEAH), cette expérience a pu être mise en œuvre entre 2005 et 2007 sur trois sites pilotes de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) à Angers, Villejuif et Lille [5].

Section snippets

La sécurité en radiothérapie et dans le transport aérien

Il existe de nombreuses analogies entre le monde du transport aérien et celui de la médecine et, notamment, de la radiothérapie. L’accident est vécu comme inacceptable, donne lieu à une médiatisation extrême et a de très lourdes conséquences sur les organisations [7]. Il est donc impossible d’attendre un tel événement pour réagir [1], [6]. Seul un enregistrement prospectif des événements en écart avec la norme à des fins d’analyse et de correction est envisageable (notion d’événements

La CREx au centre Oscar-Lambret

La CREx, système dynamique s’intégrant dans le cadre de l’amélioration continue de la qualité, a vu le jour en janvier 2007 dans le service de radiothérapie avec les conseils de MM. Petit et Debouck (Air France Consulting).

Elle a pour missions de :

•
recueillir les événements précurseurs prioritaires ;
•
suivre les analyses systémiques réalisées chaque mois ;
•
décider et assurer le suivi des actions correctives entreprises.

La cellule est constituée d’une équipe pluridisciplinaire par binôme (un

Résultats

En 2007, l’enregistrement de 403 événements précurseurs (Fig. 1) a permis de retrouver une prépondérance d’événements liés à la prescription de traitement (20 %), à la présence médicale (15 %), à la validation de la dosimétrie (11 %) et à la transmission d’information. Tous ces éléments précurseurs ont donc été analysés pour donner lieu à la sélection des événements semblant les plus importants à corriger pour la cellule de travail. Ainsi, en 2007, après analyse dans le cadre des 11 réunions de

Discussion

Ces deux années d’application de la CREx au centre Oscar-Lambret ont démontré la transférabilité du modèle issu de l’aérien au monde médical et en particulier à celui de la radiothérapie. Comme nous l’évoquions dans l’article de 2007 : « Le chantier REX a été lancé en juin 2005. Les premières CREx ont fonctionné début 2007 ». Ce laps de temps peut paraître important mais a été rendu nécessaire par la nécessité de bien expliquer aux équipes la méthodologie employée et son intérêt.

Une des

Conclusion

La mise en œuvre d’une CREx nous semble être une étape obligatoire pour la mise en œuvre d’une politique sécurité en radiothérapie. Elle permet de sensibiliser les équipes au respect et au suivi des procédures. L’analyse des événements précurseurs est un outil fort de mise en lumière des dysfonctionnements organisationnels. Leur correction et la communication qui en est faite sont des outils essentiels de management dans le cadre de la « non-punition », gage de confiance et de fidélisation des

Remerciements

Nous tenons à remercier la MEAH, les collègues des départements de radiothérapie de Villejuif et Angers, Vincent Thibaud, élève ingénieur à l’école centrale de Lille, Air France Consulting et tout particulièrement H. Petit et F. Debouck pour leur implication sans faille tout au long de ce passionnant chantier.

Références (7)

S. Woynar et al.
Vers une « politique sécurité » en oncologie-radiothérapie. La mise en œuvre du retour d’expérience
Cancer Radiother
(2007)
T.K. Yeung et al.
Quality assurance in radiotherapy: evaluation of errors and incidents recorded over a 10-year period
Radiother Oncol
(2005)
Berechet I, Petit H, Debouck F, Gourdon F, Perrin E. Méthodologie et outils avancés Sispia pour le développement de...

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Cited by (22)

The morbidity and mortality review meetings in radiotherapy departments: Procedure, implementation and prospects of the “Proust” French national project
2023, Cancer/Radiotherapie
La toxicité aiguë et tardive de la radiothérapie dépend de plusieurs paramètres. Le type, la gravité et la durée des morbidités dépendent principalement du volume irradié, de la dose délivrée et son fractionnement et la radiosensibilité intrinsèque des patients. Le suivi de cette toxicité est primordial. Cependant, contrairement à de nombreuses spécialités, les revues de mortalité et de morbidité ne sont pas développées dans le cadre de la veille sur cette toxicité qui parfois peuvent entraver la qualité de vie des malades. Dans une enquête publiée dans le cadre du projet Prospective Registration of Morbidity and Mortality, Individual Radiosensitivity and Radiation Technique (Proust), il a été observé une méconnaissance des revues de mortalité et de morbidité et une large confusion entre ces revues et les autres processus de contrôle de la qualité avec l’absence de perspective de développement local des revues de mortalité et de morbidité pour la majorité des centres interrogés. Dans cet article, nous abordons la procédure de la « revue de mortalité et de morbidité idéale » et son implémentation au travers d’une expérience monocentrique débutée en 2015. Le projet Proust constitue ainsi une opportunité unique d’implémenter et d’homogénéiser les revues de mortalité et de morbidité au plan national en impliquant les régions françaises.
Radiation-induced acute and late toxicity depends on several parameters. The type, severity and duration of morbidity are mainly related to irradiated volume, total dose and its fractionation and the intrinsic radiosensitivity of the patients. The follow-up of these toxicities is essential. However, unlike many specialties, morbidity and mortality reviews procedures are not developed as part of quality governance programs in radiation therapy departments for the monitoring of toxicity which sometimes hinder the patients’ quality of life. One French survey published within the framework of the project entitled Prospective Registration of Morbidity and Mortality, Individual Radiosensitivity and Radiation Technique (Proust), conclude that there was a lack of knowledge of morbidity and mortality reviews and considerable confusion between these reviews and other quality processes without perspective for the local morbidity and mortality reviews development in a large number of the participated centers. In this article, we will discuss the procedure of the “ideal morbidity and mortality reviews” and its implementation through a monocentric experience started in 2015. Thus, the Proust project is a unique opportunity to implement and standardize a national morbidity and mortality reviews implementation in radiation therapy departments by involving the French regions.
A Wake-Up Call for Routine Morbidity and Mortality Review Meeting Procedures as Part of a Quality Governance Programs in Radiation Therapy Departments: Results of the PROUST Survey
2019, Practical Radiation Oncology
Citation Excerpt :
The responses included 65 private and 42 public institutions. One hundred percent of the centers declared that they had initiated a quality assurance program in the department, including the development of a security policy after a validated procedure for more than 10 years in France.8 The implementation of FBCs dedicated to the registration, analysis, and correction of precursor events was reported by all centers.
Morbidity and mortality review (MMR) meetings in radiation therapy (RT) departments aim to monitor radiation-induced toxicities and identify potential factors that may be correlated with their development and severity, particularly treatment planning errors. The aims of the Prospective Registration of Morbidity and Mortality, Individual Radiosensitivity and Radiation Technique (PROUST) survey were to make an inventory of existing MMR procedures and to describe their procedures.
The link to the web-based questionnaire of the PROUST survey was sent to 351 radiation oncologists working at 172 centers. The questionnaire included items related to organization, frequency, membership, governance, reasons for nonimplementation of MMR, and interest in its creation.
As of July 2017, 108 responses had been received from the 172 centers, of which 107 responses were completed for analysis. All centers declared that they had initiated a quality assurance program in their department, including implementation of feedback committees dedicated to the registration, analysis, and correction of precursor events. Less than half of the centers (47%) had implemented MMR procedures. However, there was significant confusion regarding feedback committees in a majority of the centers. MMRs were organized every 6 and 12 months in 21% and 15%, respectively, of the centers. In 60% of the centers, toxicity grade ≥3 was the main reason for the MMR initiation. In routine practice, contouring and dosimetry files were reviewed by 66% and 83%, respectively, of centers practicing MMR. However, only 40% of the centers enrolled data in a registry dedicated to surveillance. Finally, 78% of centers expressed interest in initiating a consensual procedure.
MMRs are not systematically implemented in RT departments worldwide. In France and in Europe, few departments with quality assurance programs have implemented MMRs. This survey showed that a large majority of centers are interested in implementing an MMR with a formalized procedure. Our project could help increase the interest of the RT community worldwide in this topic.
Quality and safety policy implementation for a new radiotherapy device
2019, Cancer/Radiotherapie
Les techniques modernes de radiothérapie (radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité [RCMI], arcthérapie volumétrique modulée, radiothérapie guidée par l’imagerie) ou la radiothérapie stéréotaxique se démocratisent dans la plupart des centres de radiothérapie en France. L’arrivée de ces nouvelles techniques passe par la mise à jour des systèmes de radiothérapie déjà en place ou par l’installation de nouveaux appareils avec des options adaptées. Avec l’arrivée de ces nouveaux appareils il devient nécessaire de développer une politique de qualité et de sûreté au sein des départements de radiothérapie. Cette politique permet de faciliter la mise en place de nouveaux appareils de l’installation du matériel jusqu’au premier patient traité. La politique de qualité et de sûreté se poursuit ensuite pour maintenir un contrôle de la qualité permanent et continu du nouvel appareil. Dans cet article, nous avons donc fait une revue de la littérature sur la politique de qualité et de sûreté dans le cadre légal français qui peut être proposée lors de l’arrivée d’un nouvel appareil de radiothérapie.
Modern radiotherapy techniques (intensity-modulated radiotherapy, volumetric-modulated arctherapy, image-guided radiotherapy) or stereotactic radiotherapy are in expansion in most French cancer centres. The arrival of such techniques requires updates of existing equipment or implementation of new radiotherapy devices with adapted options. With the arrival of these new devices, there is a need to develop a quality and safety policy. This is necessary to ease the process from the setup to the first treated patient. The quality and safety policy is maintained to ensure the quality assurance of the radiotherapy equipment. We conducted a review of the literature on the quality and safety policy in the French legal framework that can be proposed when implementing a new radiotherapy device.
Risk analysis in radiation therapy: State of the art
2013, Cancer/Radiotherapie
Cinq accidents de radiothérapie, dont deux sériels, survenus de 2003 à 2007, ont amené les autorités à établir une feuille de route pour la sécurisation de la radiothérapie. Par analogie aux processus industriels, une décision technique de l’Autorité de sûreté nucléaire de 2008 impose aux professionnels de la radiothérapie de mener des analyses des risques encourus par les patients, a priori et a posteriori. La démarche d’analyse des risques avait cependant été testée par trois centres pilotes, avant la survenue des accidents, avec la création de cellules de retour d’expérience. La réglementation impose désormais à tous les services de radiothérapie de se doter de structures semblables, afin de collecter les événements précurseurs, incidents et accidents, de décider des analyses à réaliser en suivant des méthodes rigoureuses et d’entreprendre des actions de réduction des risques. Dans le même temps, il est aussi demandé la réalisation d’analyses a priori, moins intuitives, et nécessitant le plus souvent l’aide d’un gestionnaire des risques, toujours dans le but de réduire les risques. La mise en œuvre progressive de ces dispositifs entre dans le cadre d’une politique globale d’amélioration de la qualité en radiothérapie. Depuis 2007, aucun accident de radiothérapie n’a été signalé.
Five radiotherapy accidents, from which two serial, occurred in France from 2003 to 2007, led the authorities to establish a roadmap for securing radiotherapy. By analogy with industrial processes, a technical decision form the French Nuclear Safety Authority in 2008 requires radiotherapy professionals to conduct analyzes of risks to patients. The process of risk analysis had been tested in three pilot centers, before the occurrence of accidents, with the creation of cells feedback. The regulation now requires all radiotherapy services to have similar structures to collect precursor events, incidents and accidents, to perform analyzes following rigorous methods and to initiate corrective actions. At the same time, it is also required to conduct analyzes a priori, less intuitive, and usually require the help of a quality engineer, with the aim of reducing risk. The progressive implementation of these devices is part of an overall policy to improve the quality of radiotherapy. Since 2007, no radiotherapy accident was reported.
Fingerprints identification of radiotherapy patients
2012, Cancer/Radiotherapie
L’identitovigilance (identification des patients) a pris une place majeure dans l’accréditation des établissements de santé. Impliquant tous les acteurs du soin, la mise en place de procédures fiables, simples et acceptables par tous reste souvent un défi. Après accord de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) et dans le cadre d’une expérience pilote d’un an, le centre Oscar-Lambret a mis en œuvre une reconnaissance biométrique par empreinte digitale chez 1901 patients pris en charge dans son département de radiothérapie. Le taux d’acceptation par les patients a été très élevé (plus de 93 %) avec un taux de fausse reconnaissance de 0,1 %. La prochaine étape va être l’utilisation d’un système bimodal pour limiter le nombre d’enregistrements difficiles et augmenter la sensibilité du système.
The identification of patient plays a key role in the quality and safety of radiotherapy. It does impact on all professional staff and on patients. After the regulatory authority approval (Cnil), a pilot study has been performed on 1901 patients. Acceptance has been very high (> 93%) with a low risk of misidentification (< 0.1%). The next step will be to implement and test a bimodal system in order to improve registration capacity and sensitivity.
FMEA applied to the radiotherapy patient care process
2012, Cancer/Radiotherapie
L’Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (Amdec), est une méthode d’analyse des risques, mise en œuvre par le pôle de radiothérapie de l’institut Sainte-Catherine dans le cadre de sa démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
Le projet s’est déroulé en plusieurs étapes : définition des principaux processus ; pour chacun d’entre eux, description de chaque étape de prescription/préparation/réalisation des traitements des malades ; identification des risques possibles, de leurs conséquences, de leurs origines ; recherche des éléments de sécurité déjà existant pour éviter ces risques ; hiérarchisation de ces risques grâce à un travail de cotation permettant de définir un indice de criticité de risque pour chaque étape de prise en charge des patients. La portée des actions d’amélioration décidées a été évaluée par une nouvelle cotation.
Pour chaque processus étudié, nous avons obtenu une cartographie précise des risques, facilitant l’identification des actions prioritaires à réaliser. Par exemple, le seul processus de dosimétrie se caractérise par cinq étapes de préparation du traitement présentant un niveau de risque inacceptable, 62 un niveau de risque tolérable et 31 un niveau de risque acceptable.
La méthode Amdec, utilisée dans le domaine industriel et appliquée ici à la santé, est un outil de gestion des risques efficace pour le domaine des soins. Toutefois, les questions de formation nécessaire à la mise en œuvre de cette méthode, d’accompagnement méthodologique et d’évaluation du temps à consacrer à cette analyse doivent être correctement évaluées.
Failure modes and effects analysis (FMEA), is a risk analysis method used at the Radiotherapy Department of Institute Sainte-Catherine as part of a strategy seeking to continuously improve the quality and security of treatments.
The method comprises several steps: definition of main processes; for each of them, description for every step of prescription, treatment preparation, treatment application; identification of the possible risks, their consequences, their origins; research of existing safety elements which may avoid these risks; grading of risks to assign a criticality score resulting in a numerical organisation of the risks. Finally, the impact of proposed corrective actions was then estimated by a new grading round.
For each process studied, a detailed map of the risks was obtained, facilitating the identification of priority actions to be undertaken. For example, we obtain five steps in patient treatment planning with an unacceptable level of risk, 62 a level of moderate risk and 31 an acceptable level of risk.
The FMEA method, used in the industrial domain and applied here to health care, is an effective tool for the management of risks in patient care. However, the time and training requirements necessary to implement this method should not be underestimated.

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