Eitrige Perikarditis als Erstmanifestation eines Ösophaguskarzinoms

 

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Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 71jähriger starker Raucher wurde wegen belastungsabhängiger thorakaler Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm und den Hals sowie Belastungsdyspnoe und Schwindel stationär aufgenommen. Die körperliche Untersuchung war bis auf eine leichte obere Einflußstauung unauffällig. Ein Myokardinfarkt wurde ausgeschlossen. In den folgenden Tagen entwickelte sich ein hämodynamisch wirksamer Perikarderguß, der not fallmäßig punktiert werden mußte.

Untersuchungen: Klinisch-chemisch fanden sich ausgeprägte Entzündungszeichen. Das Echokardiogramm zeigte einen deutlichen Perikarderguß. Im Perikardergußpunktat waren koagulasenegative Staphylokokken und Pflanzenzellen nachweisbar. Das Röntgenbild des Thorax zeigte ein Pneumoperikard. Das Computertomogramm des Thorax ergab den Verdacht auf ein in die umgebenden Lymphknoten metastasiertes Ösophagusmalignom mit Fistelbildung zum Perikard. In der proximalen Endoskopie fand sich bei 30 cm ein großes hochgradig malignomverdächtiges Ulcus der Ösophagusvorderwand mit zentraler Fistel. Die Histologie des endoskopischen Biopsates ergab ein niedrig differenziertes, nicht-verhornendes Plattenepithelkarzinom.

Therapie und Verlauf: Die Fistel wurde mit einem endoskopisch applizierten, ummantelten, selbstexpandierenden Metallstent abgedeckt. Die eitrige Perimyokarditis heilte danach rasch ab. Der Patient konnte mit oraler Ernährung und normalisierten Entzündungszeichen entlassen werden. Er starb 6 Wochen später zu Hause.

Folgerung: In die Differentialdiagnose des eitrigen Perikardergusses sollte auch ohne gleichzeitige Dysphagie ein fistelndes Ösophaguskarzinom miteinbezogen werden. Ummantelte, selbstexpandierende Metallstents stellen in dieser Situation die Therapie der Wahl dar.

Abstract

History and admission findings: A 71-year old heavy smoker was admitted because of chest pain unrelated to physical activity, radiating into the left arm and neck as well as exertional dyspnoea and dizziness. Physical examination was unremarkable except for mild venous congestion over the upper part of the body. Myocardial infarction was excluded. A haemodynamically significant pericardial effusion developed a few days later and required emergency pericardiocentesis.

Investigations: Laboratory tests indicated marked inflammatory disease. Echocardiography demonstrated the pericardial effusion. Needle aspiration revealed coagulase-negative staphylococcus and plant cells. Chest X-ray showed a pneumopericardium. Computed thoracic tomography suggested malignant tumour of the oesophagus with spread to the surrounding lymph nodes and pericardial fistula. Proximal endoscopy showed a highly malignant looking ulcer, 30 cm in diameter, in the anterior wall of the oesophagus with a central fistula. The endoscopic biopsy indicated a poorly differentiated noncornified squamous cell carcinoma.

Treatment and course: An uncovered self-expanding metal stent was placed into the fistula, whereupon the perimyocarditis quickly healed. When the patient was discharged he was able to take food by mouth and the signs of inflammation subsided. He died at home 6 weeks later.

Conclusion: An oesophageal carcinoma with fistula should be included in the differential diagnosis of purulent pericardial effusion even in the absence of dysphagia. Implantation of a self-expanding metal stent into the fistula is the treatment of choice for palliation.