Elsevier

Cancer/Radiothérapie

Volume 11, Issues 6–7, November 2007, Pages 320-328
Cancer/Radiothérapie

Mise au point
Vers une « politique sécurité » en oncologie–radiothérapie. La mise en œuvre du retour d'expérienceTowards global security in radiation oncology. Using event notification feed-back

https://doi.org/10.1016/j.canrad.2007.09.003Get rights and content

Résumé

De profondes modifications sont en train d'intervenir dans la prise en charge de nos patients (incidence, distribution des âges, réglementation, autorisations, tarification…). L'obtention d'un service médical rendu (SMR) optimal implique à la fois un contrôle de qualité des pratiques professionnelles (Évaluation des pratiques professionnelles), des équipements (médicament, machines, dispositifs implantables…) et des organisations (accréditation des structures…). L'oncologie–radiothérapie occupe une place centrale dans la prise en charge multidisciplinaire du cancer et elle est particulièrement sensible aux critères de qualité et de sécurité du fait de ses spécificités : prise en charge de tous les types de tumeurs, patients de tous âges, répétition des gestes thérapeutiques (séances) pendant plusieurs semaines en utilisant des équipements de très haute technologie (accélérateurs linéaires) avec une gestion entièrement informatisée. Depuis 2003, une démarche de progrès autour de l'organisation des services a été entreprise en collaboration avec la MeaH (Mission d'évaluation et d'audit hospitalier). Elle a permis rapidement de s'interroger sur le « transfert » de politiques sécurité du monde industriel au monde médical. Nous présenterons dans cet article les premières expériences développées et leurs possibles implications dans le domaine de la cancérologie.

Abstract

Large modifications are on going in our medical practice in oncology (cancer incidence, ageing, rules, authorizations, billings…). To obtain the best results as possible implies a quality control of the equipments (drugs, machines…), of the professionals (certification) and of the organisations (accreditations). Radiation oncology plays a key role in the multidisciplinary treatment of cancer ant is very sensitive to quality assurances due to its specificities: different tumours, various patients, multiple sequences of treatment with high tech machines and information systems. From 2003, a progress policy has been developed with the MeaH (Mission d'évaluation et d'audit hospitalier). Rapidly, the transfer of security policies from industry to medicine has been considered. This paper will present the first results and their potential implications in the field of oncology.

Introduction

De profondes modifications sont entrain d'intervenir dans la prise en charge de nos patients. L'incidence des cancers est en augmentation constante au sein d'une population de plus en plus âgée (cancers du sein, de la prostate et du poumon chez la femme). Ces changements s'inscrivent dans un cadre sociétal de demande d'accès à l'information médicale (loi du 4 mars 2002), de sécurité sanitaire (principe de précaution, décret du 24 mars 2003), mais aussi dans un environnement compétitif de structures de soin (tarification à l'activité) partageant une enveloppe budgétaire commune (Ondam [objectif national des dépenses de l'assurance maladie]).

La place et la séquence des différentes alternatives thérapeutiques mises en œuvre pour une même pathologie tumorale sont actuellement définies de façon collégiale (réunion de concertation pluridisciplinaire) et donnent lieu à un programme personnalisé de soin. Le choix est basé sur des référentiels partagés, publiés et évalués. La mise en œuvre de ce schéma thérapeutique nécessite l'intervention de différents spécialistes (chirurgien, chimiothérapeute, radiothérapeute, radiologue, anatomopathologiste…) dans un environnement organisé et coordonné. L'obtention d'un service médical rendu (SMR) optimal implique à la fois un contrôle de qualité des hommes (évaluation des pratiques professionnelles), des équipements (médicaments, machines, dispositifs implantables…) et des organisations (accréditation des structures…).

L'oncologie–radiothérapie occupe une place centrale dans la prise en charge multidisciplinaire du cancer : en 2006, plus de 160 000 patients ont bénéficié d'un tel traitement. Cette discipline est particulièrement sensible aux critères de qualité et de sécurité du fait de ses spécificités : prise en charge de tous les types de tumeurs, patients de tous âges, répétition des gestes thérapeutiques (séances) pendant plusieurs semaines en utilisant des équipements de très haute technologie (accélérateurs linéaires) avec une gestion entièrement informatisée [8], [9], [10].

Depuis 2003, une démarche de progrès autour de l'organisation des services a été entreprise sous l'égide de la MeaH (Mission d’évaluation et d’audit hospitalier) [10]. Elle a permis rapidement de s'interroger sur le « transfert » de savoir-faire en terme d'organisation de la sécurité développée pour le monde du transport aérien et le monde médical. Tout département de radiothérapie met en œuvre un processus complexe qui fait appel à de nombreux intervenants. L'implication professionnelle de tous ces acteurs est exemplaire ; néanmoins, trop d'événements porteurs de risque viennent encore perturber le bon déroulement du processus.

Les départements de radiothérapie de trois Centres de lutte contre le cancer (Angers, Lille et Villejuif) se sont portés volontaires pour tester la mise en œuvre d'un politique de sécurité autour du retour d'expérience. La démarche de la MeaH a consisté tout d'abord à observer, écouter et interroger les hommes, et à décrire l'organisation (audit externe). Il a alors été possible de convaincre et de sensibiliser chacun des centres sur l'intérêt d'une démarche vertueuse de la mise en œuvre d'une cellule de retour d'expérience. Les cellules de retour d'expérience sont aujourd'hui opérationnelles sur les trois sites. Le nombre croissant d'événements déclarés mensuellement illustre la dynamique en cours et donne la visibilité attendue. Le changement de culture est amorcé et il revient maintenant aux centres de poursuivre la démarche entreprise et de l'adopter définitivement comme un des outils indissociables de leurs activités. Les actions correctives feront l'objet d'une « mutualisation » et alimenteront le Guide de bonnes pratiques organisationnelles en termes de sécurité en radiothérapie.

Section snippets

Sécurité des soins

L'amélioration de la sécurité des soins est une préoccupation centrale des systèmes de santé. Cette culture du contrôle de qualité appliquée aux équipements ne peut s'avérer efficace que si elle est associée à une politique de sécurité visant à apporter le maximum de garanties de bonne prise en charge pour les patients et les personnels. Après de nombreuses expériences individuelles, une démarche de progrès autour de l'organisation des services a été formalisée dès 2003 sous l'égide de la MeaH

Méthodologie

En début de chantier, deux phases ont été prévues : une première phase d'audit, de mai à décembre 2005 et une phase de mise en œuvre des plans d'actions de janvier 2006 à juin 2007. Si la méthode, pendant la phase d'audit, était connue, elle ne l'était pas pendant la seconde phase.

Résultats

La quasi-totalité des erreurs survenant dans un système complexe — dans lequel interviennent nécessairement des hommes — se situe aux interfaces entre les différents sous-processus. Afin de faciliter le dialogue entre les consultants et les trois centres, un macroprocessus a été élaboré (Fig. 1).

Efficacité et transférabilité

L'efficacité et donc la transférablité de l'aérien vers la radiothérapie de la méthode mise en place serait au mieux évaluée par la mesure des accidents ou d'incidents évités, ce qui est en pratique difficile à réaliser tant techniquement que politiquement. Une séquence d'études de dossiers un jour donné, permettant d'évaluer tous les écarts par rapport à la norme grâce à un référentiel, serait également une façon métrologiquement acceptable de suivre l'efficacité de cette méthode.

Cependant, la

Conclusion

La radiothérapie, discipline qui mène depuis longtemps des actions sur la gestion des risques, n'est pas une alternative thérapeutique plus risquée qu'une autre même si l'impact médiatique d'un incident ou accident est plus fort. Les notions de contrôle de qualité et de sécurité y sont donc particulièrement importantes.

Le REX semble porteur d'importantes marges d'amélioration en termes de sécurité des services de cancérologie. Son transfert, de l'aérien vers la radiothérapie, semble

Références (17)

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