Mise au pointVers une « politique sécurité » en oncologie–radiothérapie. La mise en œuvre du retour d'expérienceTowards global security in radiation oncology. Using event notification feed-back
Introduction
De profondes modifications sont entrain d'intervenir dans la prise en charge de nos patients. L'incidence des cancers est en augmentation constante au sein d'une population de plus en plus âgée (cancers du sein, de la prostate et du poumon chez la femme). Ces changements s'inscrivent dans un cadre sociétal de demande d'accès à l'information médicale (loi du 4 mars 2002), de sécurité sanitaire (principe de précaution, décret du 24 mars 2003), mais aussi dans un environnement compétitif de structures de soin (tarification à l'activité) partageant une enveloppe budgétaire commune (Ondam [objectif national des dépenses de l'assurance maladie]).
La place et la séquence des différentes alternatives thérapeutiques mises en œuvre pour une même pathologie tumorale sont actuellement définies de façon collégiale (réunion de concertation pluridisciplinaire) et donnent lieu à un programme personnalisé de soin. Le choix est basé sur des référentiels partagés, publiés et évalués. La mise en œuvre de ce schéma thérapeutique nécessite l'intervention de différents spécialistes (chirurgien, chimiothérapeute, radiothérapeute, radiologue, anatomopathologiste…) dans un environnement organisé et coordonné. L'obtention d'un service médical rendu (SMR) optimal implique à la fois un contrôle de qualité des hommes (évaluation des pratiques professionnelles), des équipements (médicaments, machines, dispositifs implantables…) et des organisations (accréditation des structures…).
L'oncologie–radiothérapie occupe une place centrale dans la prise en charge multidisciplinaire du cancer : en 2006, plus de 160 000 patients ont bénéficié d'un tel traitement. Cette discipline est particulièrement sensible aux critères de qualité et de sécurité du fait de ses spécificités : prise en charge de tous les types de tumeurs, patients de tous âges, répétition des gestes thérapeutiques (séances) pendant plusieurs semaines en utilisant des équipements de très haute technologie (accélérateurs linéaires) avec une gestion entièrement informatisée [8], [9], [10].
Depuis 2003, une démarche de progrès autour de l'organisation des services a été entreprise sous l'égide de la MeaH (Mission d’évaluation et d’audit hospitalier) [10]. Elle a permis rapidement de s'interroger sur le « transfert » de savoir-faire en terme d'organisation de la sécurité développée pour le monde du transport aérien et le monde médical. Tout département de radiothérapie met en œuvre un processus complexe qui fait appel à de nombreux intervenants. L'implication professionnelle de tous ces acteurs est exemplaire ; néanmoins, trop d'événements porteurs de risque viennent encore perturber le bon déroulement du processus.
Les départements de radiothérapie de trois Centres de lutte contre le cancer (Angers, Lille et Villejuif) se sont portés volontaires pour tester la mise en œuvre d'un politique de sécurité autour du retour d'expérience. La démarche de la MeaH a consisté tout d'abord à observer, écouter et interroger les hommes, et à décrire l'organisation (audit externe). Il a alors été possible de convaincre et de sensibiliser chacun des centres sur l'intérêt d'une démarche vertueuse de la mise en œuvre d'une cellule de retour d'expérience. Les cellules de retour d'expérience sont aujourd'hui opérationnelles sur les trois sites. Le nombre croissant d'événements déclarés mensuellement illustre la dynamique en cours et donne la visibilité attendue. Le changement de culture est amorcé et il revient maintenant aux centres de poursuivre la démarche entreprise et de l'adopter définitivement comme un des outils indissociables de leurs activités. Les actions correctives feront l'objet d'une « mutualisation » et alimenteront le Guide de bonnes pratiques organisationnelles en termes de sécurité en radiothérapie.
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Sécurité des soins
L'amélioration de la sécurité des soins est une préoccupation centrale des systèmes de santé. Cette culture du contrôle de qualité appliquée aux équipements ne peut s'avérer efficace que si elle est associée à une politique de sécurité visant à apporter le maximum de garanties de bonne prise en charge pour les patients et les personnels. Après de nombreuses expériences individuelles, une démarche de progrès autour de l'organisation des services a été formalisée dès 2003 sous l'égide de la MeaH
Méthodologie
En début de chantier, deux phases ont été prévues : une première phase d'audit, de mai à décembre 2005 et une phase de mise en œuvre des plans d'actions de janvier 2006 à juin 2007. Si la méthode, pendant la phase d'audit, était connue, elle ne l'était pas pendant la seconde phase.
Résultats
La quasi-totalité des erreurs survenant dans un système complexe — dans lequel interviennent nécessairement des hommes — se situe aux interfaces entre les différents sous-processus. Afin de faciliter le dialogue entre les consultants et les trois centres, un macroprocessus a été élaboré (Fig. 1).
Efficacité et transférabilité
L'efficacité et donc la transférablité de l'aérien vers la radiothérapie de la méthode mise en place serait au mieux évaluée par la mesure des accidents ou d'incidents évités, ce qui est en pratique difficile à réaliser tant techniquement que politiquement. Une séquence d'études de dossiers un jour donné, permettant d'évaluer tous les écarts par rapport à la norme grâce à un référentiel, serait également une façon métrologiquement acceptable de suivre l'efficacité de cette méthode.
Cependant, la
Conclusion
La radiothérapie, discipline qui mène depuis longtemps des actions sur la gestion des risques, n'est pas une alternative thérapeutique plus risquée qu'une autre même si l'impact médiatique d'un incident ou accident est plus fort. Les notions de contrôle de qualité et de sécurité y sont donc particulièrement importantes.
Le REX semble porteur d'importantes marges d'amélioration en termes de sécurité des services de cancérologie. Son transfert, de l'aérien vers la radiothérapie, semble
Références (17)
Frameless image guided intracranial and extracranial radiosurgery using the CyberKnife robotic system
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Reduction of organ motion effects in IMRT and conformal 3D radiation delivery by using gating and tracking techniques
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(2006) - et al.
Quality assurance in radiotherapy: evaluation of errors and incidents recorded over a 10-year period
Radiother. Oncol.
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Relationship between medication errors and adverse drug events
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Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group
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(2006)- Berechet I, Petit H., Debouck F, Gourdon F, Perrin E. Méthodologie et outils avancés Sispia pour le développement de...
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Toward stronger evidence on quality improvement. Draft publication guidelines: the beginning of a consensus project
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Cited by (19)
Experience feedback committees (CREX) and beyond...
2015, Cancer/RadiotherapieRisk analysis in radiation therapy: State of the art
2013, Cancer/RadiotherapieRadiotherapy promises: Focus on lung cancer
2013, Bulletin du CancerFingerprints identification of radiotherapy patients
2012, Cancer/RadiotherapieFMEA applied to the radiotherapy patient care process
2012, Cancer/Radiotherapie